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张茁:2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南掠影|CSC2018

时间:2018-05-16 栏目:财经

5月5日,在2018年中国脑卒中大会的老年脑血管病早期防治论坛上,来自首都医科大学北京安贞医院神经内科的张茁教授对2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南进行了解读。


导读 

5月5日,在2018年中国脑卒中大会的老年脑血管病早期防治论坛上,来自首都医科大学北京安贞医院神经内科的张茁教授对2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南进行了解读。


2018年国际卒中大会(ISC)于2018年1月24日至26日在美国天使之城洛杉矶如期召开。与往年国际卒中大会不同,本次大会最大的亮点是第一天就公布了美国急性缺血性卒中新指南,与此同时多项重磅研究发布,为卒中领域的诊治提供了新的风向标。


新指南对AIS的各个诊治环节均作出重要更新,涉及6个方面217项推荐意见,其中103项改写的推荐意见,60项新的推荐意见,54项推荐无变化。指南采用2015年ACC/AHA证据水平(COR)和证据等级(LOE)。



值得一提的是,新指南不推荐对所有患者常规行无获益的检查。为了进行二级预防,在特定的患者中,进行某些评估检查可能是合理的。证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查可见下表。



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血管内治疗

2015年五大血管内治疗研究结果的发布,开启了急性期血管内治疗的新时代。MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究证实了血管内治疗的获益,结果相继发布在NEJM杂志上。三年过去了,急性期血管内治疗热度仍不减。


1. DAWN研究


DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机分组、开放标签、盲法评价结局的研究,旨在评价卒中发生后6-24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性。


结果提示,在急性缺血性卒中发作后6-24小时内,临床神经功能缺损严重程度与梗死灶体积不相匹配的患者中,血栓切除术治疗可显著改善患者90天功能预后。


2. DEFUSE 3试验


DEFUSE 3是一项前瞻性、随机、多中心、III期、开放标签、盲法评价结局的临床研究,旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管(ICA或M1)闭塞患者,是否可以从取栓治疗中获益。


结果提示,对于近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中,通过CT灌注或MR弥散/灌注的影像学手段,筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者,在发病后6~16小时进行血管内治疗和内科管理,比单独的内科管理更能带来良好的功能结局。


DEFUSE 3研究不仅再次验证了DAWN研究结果,更是DAWN研究的扩展,为拓宽血管内血栓切除术应用时间窗再添最新证据。该研究对于相关指南制定产生了直接影响,对于卒中患者的影像学检查、分类救治及治疗也将产生实质性影响,并为我们认识“时间就是大脑”提供了新视角。


基于DAWN和DEFUSE 3研究,新指南做出重大更新,将特定患者取栓时间窗延长至16/24小时。


➤ 对于特定的急性缺血性脑卒中患者,症状发作在6-16小时以内,在前循环中有大血管闭塞,并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的标准,则推荐进行机械取栓术。(I,A;新增)


➤ 对于特定的急性缺血性脑卒中患者,症状发作在6-24小时以内,在前循环中有大血管闭塞,并且符合其他DAWN研究的标准,则进行机械取栓术是合理的。(IIa,B-R;新增)


➤ 症状发作在6-24小时以内的前循环大血管闭塞患者,建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像,以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者,但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。(I,A;新增)


尽管新指南根据两项重磅研究,明确限定了超时间窗血管内治疗的适用人群,不过由于DAWN和DEFUSE 3都是高度选择性的临床研究,对影像学要求更严格。如何去拓展入组标准,使更多患者获益,未来尚需进一步的研究去证实。


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静脉溶栓

一直以来,阿替普酶都是急性缺血性卒中患者溶栓治疗的中流砥柱。不过,人们关于新型溶栓药物研究的脚步一直未停止。


1. EXTEND-IA TNK研究


EXTEND-IA TNK为一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点(PROBE)研究,旨在评估替奈普酶与阿替普酶相比,血管内治疗前溶栓治疗效果的差异。


结果显示,与阿替普酶0.9mg/kg相比,替奈普酶0.25mg/kg静脉溶栓可以带来初始血管造影时更多的再灌注,并且安全性与阿替普酶相当,经济方便。替奈普酶可以作为血管内治疗前替代阿替普酶的有效药物。不过,尚需进一步的研究明确0.4mg/kg替奈普酶的安全性和有效性。


基于目前证据,新指南首次推荐:


➤ 目前尚未证明替奈普酶0.4mg/kg单次静脉推注给药优于或劣于阿替普酶,但对于轻微神经功能障碍和无严重颅内血管阻塞的患者,可以考虑作为阿替普酶的替代。(IIb,B-NR;新增)


2. PRISMS研究


自CHANCE研究以来,轻型卒中患者的抗血小板治疗已毋庸置疑,但是,这些患者是否应当接受静脉溶栓治疗,目前仍然是一个争议的焦点。轻型卒中,要不要溶栓是临床中经常遇到的问题。


PRISMS研究是首个评估阿替普酶对轻型卒中患者疗效及安全性的RCT。结果提示,对于非致残性轻型卒中患者,阿替普酶溶栓并不能带来明显获益,同时还可增加症状性颅内出血风险。不过本研究的结果也并不能外推到NIHSS评分在0-5分但伴有明显致残性功能缺损的患者中。若患者的卒中可能致残,尽管NIHSS评分较低,仍应考虑溶栓治疗。


新指南引用SITS-ISTR及GWTG研究,新增对轻型卒中患者的溶栓推荐:


➤ 对于在3-4.5小时治疗时间窗内的轻型卒中患者,静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。应当对治疗的风险和获益进行权衡。(IIb,B-NR;新增)


抗血小板治疗

1. PRINCE研究


有关抗血小板治疗也有几项研究,PRINCE研究是一项前瞻性、多中心、随机分组、开放标签、阳性药物平行对照、盲法评价结局的研究。


结果显示,与氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比,替格瑞洛联合阿司匹林可明显地降低血小板反应单位和血小板高反应性,替格瑞洛组有降低卒中事件的趋势(特别是LAA亚型),不过,替格瑞洛组出现更多的不良事件,导致患者停药率升高。


PRINCE研究结果为卒中患者的抗血小板精准治疗提供思路和方向。不过目前为止,在卒中领域尚无可改写指南的临床证据,未来还需要进一步探索替格瑞洛在卒中领域更大规模的临床研究。


新指南不推荐替格瑞洛(相较阿司匹林)应用于轻型卒中的患者的急性期治疗。(III,B-R)


2. CRCS-K研究


CRCS-K是一项多中心、前瞻性卒中登记数据库(CRCS-K)分析,旨在评估因大动脉粥样硬化导致的AIS患者使用阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷的效果。结果显示,对于大动脉粥样硬化型急性缺血性卒中 ,氯吡格雷联合阿司匹林降低全因死亡,对预防卒中复发、心梗和全因死亡复合终点显著有效。


抗凝治疗

众所周知,缺血性卒中的抗凝治疗主要包括传统口服抗凝药华法林和新型口服抗凝药。2017年COMPASS结果已证实联合治疗可显著降低卒中和心血管死亡风险。COMPASS研究是一项大型双盲III期临床试验,旨在比较包括利伐沙班在内的不同治疗方案用于稳定性冠心病和(或)外周动脉疾病患者的疗效和安全性。


今年国际卒中大会上发布的为其卒中亚组分析结果,告诉我们在稳定性冠心病和(或)外周动脉疾病患者中应如何进行二级预防。研究显示,对于稳定性冠心病和(或)外周动脉疾病患者,利伐沙班联合阿司匹林治疗方案可显著减少缺血性卒中的风险,同时并不会显著增加颅内出血或出血性转化风险。该研究为无房颤的冠脉或周围动脉疾病患者卒中预防带来了重大进展。


总结

指南是基于众多循证证据的总结,而遵循指南是提高卒中医疗质量的关键。解读指南,了解最新研究进展,有助于发现国内外卒中医疗实践的差距,这也正是我们将来为之努力和研究的方向。



标签: 指南掠影卒中AHA缺血性

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